吉舒達 KEYTRUDA   pembrolizumab   (免疫治療)

大腸直腸癌即時照護網

2015/99/99 將來可能的新藥 (2014/9/4 FDA for melanoma 黑色素瘤)

免疫治療要小心使用，臨床上可能有致死風險須謹慎使用 小心 肝功能 肺炎，，

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KEYTRUDA (pembrolizumab)是一種免疫檢查站抑制劑(immune checkpoint inhibitors) 即”免疫治療”。

目前國外上市的免疫檢查哨抑制劑有三個 Ipilimumab （anti-CTLA4），Pembrolizumab（anti-PD-1）， Nivolumab（anti-PD-1）。(機轉請看網站基因介紹)(Ipilimumab在2014年底通過衛福部藥證)。

在黑色素瘤，肺癌，胃癌，。。。。等各種癌症廣泛被試驗。

吉舒達 (1amp 50毫克)
適應症(台灣 20160203): 適用於治療罹患無法切除或有轉移現象之黑色素瘤且在使用ipilimumab及BRAF抑制劑 (若呈BRAF V600突變陽性)治療後出現疾病惡化現象的患者
建議劑量
KEYTRUDA的建議劑量為2毫克/公斤，每3週一次，每次以靜脈輸注30分鐘，直到出現
疾病惡化的現象或無法接受的毒性反應為止。

病患諮詢須知
請告知患者發生以下症狀(免疫媒介性不良反應)，可能須使用皮質類固醇治療並中斷使用或永久停用KEYTRUDA，包括(應立即與他們的醫療照護人員聯絡。)：
肺炎：出現新的咳嗽症狀或原有咳嗽症狀惡化、胸痛或呼吸 短促症狀，
結腸炎：出現腹瀉或嚴重腹痛的現象
肝炎：出現黃疸、嚴重噁心或嘔吐、或容易瘀傷或出血的現象。
腦下垂體炎：如果出現持續不退或異常的頭痛、四肢虛弱、頭暈或昏厥、或視覺改變的現象
甲狀腺機能亢進與甲狀腺機能低下：出現甲狀腺機能亢進或甲狀腺機能低下的徵兆或症狀。
第一型糖尿病：如果出現第一型糖尿病的徵兆或症狀，
腎炎：如果出現腎炎的徵兆或症狀。
應告知女性患者KEYTRUDA對胎兒造成傷害的可能性。應囑咐具生育能力的女性
患者，在使用KEYTRUDA治療期間應採取高度有效的避孕措施，在使用最後一劑
KEYTRUDA之後亦應繼續避孕4個月.

不良反應
肺炎，結腸炎(腹痛)，肝炎，黃疸，噁心或嘔吐，瘀傷，出血，腦下垂體炎(異常的頭痛、四肢虛弱、頭暈或昏厥、或視覺改變的現象)，甲狀腺機能亢進與甲狀腺機能低下，第一型糖尿病，，腎炎，搔癢，皮疹，低血鈉症，關節痛，高血糖，低血鈉，鹼性磷酸酶升高，貧血，
少見:
(0.1%)嚴重及危及生命的輸注相關反應(anaphylactic reaction，葡萄膜炎、關節炎、肌炎、胰臟炎、嚴重皮膚炎(1.3%)、肌無力症、視神經炎、橫紋肌溶解症、溶血性貧血、以及腦實質有發炎病灶的患者發生局部癲癇，類天皰瘡(bullous pemphigoid)及Guillain-Barré症候群。
BC 型肝炎帶原者要小心

====在轉移性 大腸癌 直腸癌 方面  20160204====

對於頑抗的轉移性 大腸癌 直腸癌，如果要想使用 免疫 治療，建議可以先檢查病友腫瘤細胞基因 “微衛星狀態”，微衛星"不穩定"，可能是這類藥物的”預測因子”，如果有 ”微衛星不穩定”，有大幅度機會有效控制病情。 

其副作用會像得免疫疾病一樣，但可以接受(血球低，感染，肝，腎功能受損，新陳代謝，電解質不平衡，皮膚乾癢，腹痛，肌肉關節痛，胰臟炎，頭痛，疲倦，痛....等

但是需使用一段時間才會見效(3-7月)，甚至初期因為T細胞浸潤還會稍微變大。

隨著臨床經驗的增加，發現少數病患在使用免疫治療時，會產生很難預測，但是有可能致死的不良反應，像肺纖維化或得到猛爆性肝炎，或奇怪的病毒感染，須小心。

在2015/05/30 NEJM 文獻上發表 (2015 ASCO)，針對有微衛星不穩定(MSI-H)的病患新治療選擇可能是免疫治療。N Engl J Med. 2015 Jun 25;372(26):2509

RECIST Criteria (pembrolizumab)	微衛星"不穩定" MSI-H	微衛星穩定 MSS
人數	10(100%)	18(100%)
完全消(完全緩解)	0(0%)	0(0%)
縮小超過30%(部分緩解)	4(40%)	0(0%)
縮小不超過30% 到 變大不超過20%(穩定)	5(50%)	2(11%)
變大超過20%(惡化)	1(10%)	11(61%)
無法評估	0(0%)	5(28%)
緩解率	4(40%)	0(0%)
疾病控制率(完全緩解+部分緩解+穩定)	9(90%)	2(11%)
達到反應所需中位星期 (可能至少用多久才能確定有效)	28 (18-35星期)	太短(無資料)
由腫瘤指標看效果
大小效果程度分布圖