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鄧豪偉 HWT @ 2025/3/1; 2026/1/8
== 標題 ==
癌症的治療，其實是一個”漫長的過程及人生經歷”。
有很多不確定的”因素”及”結果”，但是，絕對需要大量的人力，物力，隨著醫藥治療的進步，也越來越多元及沉重。
而且，有些時候，所謂的全球或區域標準指引，根本不是最好治療策略。
(我們常常是在: 臨床試驗的未來回到現在的過去)。
這是因為醫療的進步變化也越來越快，治療的種類越來越多，這些種類的選擇也越來越複雜(標準指引，常常趕不上變化)。
以下是，筆者個人有限的一些理解及經驗，僅提供病友參考。
詳細的治療，還是與您的主治醫師做討論。
(1). 確定診斷:
確定診斷，除了病理確定診斷外，需包括詳細的病情評估。例如，電腦斷層，基因檢測，病史詢問及血液生化抽血檢查，、、、等。
在這些評估的過程中，有時候，我們不是只有評估所謂的 "有問題"的地方，或者說，我們不是只評估腫瘤的病灶，其他”非腫瘤”部位的詳細評估，也是非常重要的，
因為治療，不外乎是 "效果"及 "不良反應"的平衡點抓取。
針對腫瘤評估，我們可以找到適當的治療效果；
但是針對"非腫瘤"的評估，卻可以讓病友免於一些不必要的不良反應；
因此所謂的確定診斷，不是只有病灶的診斷，也括全身系統性的評估(請參閱下表)。
(2). 目標設定:
經過詳細評估之後，接著就可以設定所謂的"治療目標"。
治療目標: 其實非常的連續性及互動性。
當然最好的目標，就是治癒癌症，但是，有時候是無法達到這個目標，因此目標或許有時候，是控制病情延長生命，甚至是在控制病情的過程中，爭取治癒的機會，隨著醫療的進步，目標的設定是滾動式，浮動的。
病友及家人需與醫療團隊要高度共識(病友跟家屬，一定要有”正確”的疾病狀態認知(現在外面，太多商業性的醫療廣告，賣的就是一個希望，因此很多病友及家屬只願意接受自己能夠接受的訊息，也導致了很多溝通上的不良)。也間接導致所有治療過程中，根本無法取得共識，這也是病友跟家屬必須的義務)。
因此，在臨床上，目標簡單分為2類:
(A) 治癒為前提: 簡單說，希望治好(這種治療的過程，有些需高度提前個人化，提早規劃，請儘量避免最後才諮詢)。
(B) 橋接治療: 希望說，我們在治療過程中，能夠讓病人橋接到治癒的機會。 但有時候，在目前的醫療技術環境之下，只能夠盡量”控制病情”。因此要平衡效益及成本。
(3). 治療規劃。
經過詳細的評估，目標設定之後，其實才是進入治療的規劃。
當然這種治療的 規劃，隨著癌症的種類，期別，病友家庭支持情形不一樣，就會有不一樣的規劃及期望值。
規劃，是非常重要的，在筆者有限的經驗裡面，好的規劃，可以讓你避免走向不需要的後續治療，也可以爭取最高的治癒機會，但是在這個治療過程中，需要高度的配合及理解。
因此，有時候或許您覺得 你沒有看門診是佔便宜了，其實在有些時候。是吃大虧 (當然見仁見智)。
對於規劃 "治療多數健保給付抗癌藥物都失敗後的轉移性大腸直腸癌"，本身就是很複雜的事，正確的觀念 應該是"一開始就規劃"，不是等到後面，只問有沒有新藥。
接著下面要敘述的是，假設病友面臨到所謂的自己國家設定的多數治療無效之後，要如何選擇適當的藥物及策略治療。(臨床上，常搭配各式局部治療)。
就像之前提過，目前的癌症治療，其實某方面，或許有一些不同的治療的選擇，但是不一定會有給付，原因 舉例如下: 有時，是國外醫療進展的太快，有時，是國家財政考量，、、、、等。
因此，不同癌症個體，都需要個別討論。
要了解新的治療可能的潛在好處跟壞處。
每一個藥物和策略的使用，都必須經過詳細的討論。
有經驗的醫生的解釋，當然是不可或缺，提供相對可能選擇，但是更重要的是，"病友對自己的評估": 評估自己是否 願意接受這樣的治療的 好處跟 風險，包括費用。
因此在筆者有限的經驗裡面，病友自己的評估比醫生的解釋更重要。
補充:
一般通常講的"頑固性"或"抗藥性"的大腸直腸癌，指的是，健保給付的 "所有抗癌藥物"都使用過一輪 (隨著醫療的進步，這不是一個絕對的定義，因為有時候放在後線藥物。治療效果，實在不是很好，如果有新的藥物發展，在某方面其實選擇健保給付的藥物，甚至不是絕對的是對的)，且最後一次檢查還是惡化中的情形 (目前 4-6 線 )。
一般轉移性大腸直腸癌的病友，通常生命會在 1.5-3 年左右，面臨健保給付的所有藥物產生抗藥性治療失敗的情形，但是多數的病友在這當時，通常有時並無明顯症狀。這時可以選擇的藥物或處方常是自費或嘗試性選擇 (如下)。
不是不能治療，但是不能保證療效，有的人就是有效(甚至 一種救援性處方用了 1-2年)，有的人就是無效，跟醫師經驗，高度相關，宜詳細討論制定規劃。
很多時候。病友不可能有太多時間去每種都試。或許我們只能夠盡量採最有效的方式，或者是在嘗試的時候，盡量減少”無法折返的機會(meet a point of no return)”，讓他有接受下一線治療的機會。
這種事情就不用再問醫生為什麼了，因為很多東西都是憑經驗直覺。
全球偶爾或常常有新藥的臨床試驗，如果剛好有新藥的臨床試驗，可以考慮參加。
(第三期臨床試驗尤佳，第三期比第二期安全有效，第二期比第一期安全有效)
= 好處: 不用錢，可能有效。
= 壞處: 可能沒效或有害。
就像治療 愛滋病有名的 "雞尾酒療法"，把以前用過的藥物全部加起來交叉混合使用，但是，如何選擇適當的藥物當"基酒"及如何"調配"(劑量)，就看個人經驗。
隨著醫療的進展，這種搭配的方式。也是日新月異。其實，最關鍵就在，國外的醫療進步非常迅速，有時候臨床醫師看到的原來建議的使用方式或許常常不是完全正確，甚至是國外已經建立了新用法，但是國內，因為健保的財政或行政或藥廠策略問題，可能還是使用舊的治療方式。
"雞尾酒療法"，顧名思義就是，把很多藥物，全部在同一次化學治療療程中一起使用，但是，如何加在一起，用的好及巧，卻不是簡單可以形成的。因此需個別論之。
以大腸直腸癌來說: 原理上，有些治療藥物有 "1加1大於2" 的加乘效果 (減少抗藥性)，有時藥物的效果第一輪常沒有打透用盡，且實務上，有相似的處方有臨床試驗進行過。綜合這些條件，才能形成有效安全的雞尾酒療法。
以目前大腸直腸癌的雞尾酒療法的原則:
就是 (“益樂鉑定(oxaliplatin)” + ”癌療妥(irinotecan)” + “5-FU” ) +/- ( “爾必得舒(cetuximab)” 或 “癌思停(avastin)” / ”柔癌捕(zaltrap)” )及/或 其他新藥， 這種雞尾酒療法的強度，需視"治療的目地"來調整，不適合比照國外處方等同使用。
因為這種處方，其不良反應一般較多。舉其中一種處方為例: RI-FOLFOXIR (台北榮總經驗):
效果 (使用於第 3-5 線時):
疾病控制率 (48.9% ) =部分緩解(15.6%) + 穩定(33.3% )
方式:
第一天 oxaliplatin 50-70% 最後一次使用劑量
第一到三天 5-FU 50-70% 最後一次使用劑量
第三天 irinotecan 50-70% 最後一次使用劑量
第三天 cetuximab 50-70% 最後一次使用劑量
第三天 avastin/zaltrap 50-100% 最後一次使用劑量
至於何種藥物為主角，需視之前治療反應決定。
不良反應: (所以藥物的不良反應都可能會出現，請參照個別藥物的不良反應)
血液性: 敗血性休克 (最嚴重有風險產生治療導致的死亡(罕見)，骨髓抑制....等。
非血液性: 腹瀉，口腔黏膜炎，發燒，神經毒性，胃口不佳，噁心，嘔吐，脫水，臟器穿孔，皮膚反應....等。
refer : Reduced-intensity FOLFOXIRI in Treating Refractory Metastatic Colorectal Cancer: A Pilot Study. Am J Clin Oncol. 2014 Oct 20.
有時，藥物的效果常沒有打透用盡，(例如，輔助性化學治療完成後，6-10月後才又復發的情形，可以考慮再反覆使用)。 或者是像 爾必得舒_Erbitux 第一線使用如果效果不錯，第三線再一次"重複使用"，30-60%的人可能又會有效。
= 好處: 可能有效，有的不用錢。
= 壞處: 可能沒效。有的要錢。
舉例:
== 微衛星不穩定高(MSI-H):
免疫藥物治療(吉舒達/ Pembrolizumab/ Keytruda, 保疾伏/ Nivolumab/ Opdivo, 益伏/ Ipilimumab/ Yervoy)， 2015/05 美國癌症年會發表一系列免疫治療在癌症治療的成效後，免疫治療，是目前微衛星不穩定高(MSI-H)的大腸直腸癌患者 前線標準治療之一(台灣健保 2025 也給付但有設限制)。
微衛星不穩定高的直腸癌的病友，也可以考慮(新輔助/誘導治療)。
== 腫瘤突變負荷量（tumor mutational burden, TMB）高:
免疫治療
== Stivarga (regorafenib) 加上 免疫藥物治療(吉舒達/ Pembrolizumab/ Keytruda, 保疾伏/ Nivolumab/ Opdivo, 益伏/ Ipilimumab/ Yervoy) 。
== BRAF V600E 基因突變:
使用BRAF 抑制劑 (迫癌癒 encorafenib)且需合併 anti-EGFR agents，暨化療。(目前是一線標準治療)
== Her-2有陽性變化(擴增):
乳癌用藥 ( RAS BRAF 沒突變為佳)，像Lapatinib and Trastuzumab，優赫得 ENHERTU (trastuzumab deruxtecan)。
== NTRK (Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase) 有融合重組變異:
新藥(Larotrectinib)
== RET 有融合重組變異
Selpercatinib (+/-) Chemotherapy
== G12C 基因突變:
有新藥物，洛滿舒膜 Sotorasib (LUMAKRAS)。且需合併 anti-EGFR agents，甚至化療。
== Lenvatinib + pembrolizumab 或 化療
模仿國外試驗。
== MGMT 有甲基化:
先是 TMZ(Temozolomide 帝盟多) 有效，再免疫藥物治療。
== 肺倍恩注射劑50毫克/毫升 Amivantamab:
EGF與MET受體產⽣對抗作⽤的雙特異性抗體
== Fruzaqla 伏腸剋
加上化學治療
== 第2代同機轉藥物: 柔癌捕Aflibercept: 針劑，需搭配化療。
好處: 可能有效強化效果，但是效果常常需要更多臨床試驗的確認，因為早期的試驗，有時候常常稱效果比較好，後期就回到比較正常的狀態。
壞處: 要錢，無法預測的不良反應。
基因檢測不是萬能，但是沒有基因檢測，或許將來是萬萬不能。
因此基因檢測的效果必須隨著時間而改變在不同的年代及癌症或許有不同意義。還有不同用法。
因此下面簡單的敘述，只是在筆者寫下這個建議的時間點有效。
簡單來說，目前為止，所謂的次世代基因定序，就是把所謂的常見癌症的常見熱點基因組成一個組套(會這樣設計的原因，其實一個是因為財政的考量，另外一個是因為，就算做了全面性的基因檢測，如果沒有相對應的藥物治療，其實也沒有臨床意義，因此其實這整個組套的設計都是為了藥物外推使用而設計)，一次做檢查，把常見的有突變的基因找出來，再根據這些結果，去建議可能可以交互交叉使用的潛在有效藥物。
而這就是問題所在，因為是交叉外推去推論藥物使用，因此在使用的時候，除檢測結果之外，需根據"真正臨床試驗或使用的經驗"去應用，才能有效利用解釋。
很多文章的建議，常都是有偏差的
(甚至筆者的建議，或許也有問題，但是我只能提供相對好的建議)。
這樣的使用，絕對要跟你的主治醫師去做討論，而不是一味地查文獻資料(有些病患，家屬，專家都太跨域)。
重要的是，每種癌症都有他自己的主要的驅動基因，常常同一個有問題的基因在不同癌症扮演的角色，完全不一樣的。真的需要高度的臨床經驗來做建議，這也是目前台灣醫療很大問題，很多檢查只是賣”硬體”檢查，對軟體的重要一點都不重視。
Tumor (histology) agnostic treatment is only partially correct (under FDA better).
Lineage-specific treatment is more precision
這一部分的建議請跟各位的主治醫師詳細討論因為變化速度實在太快了也常常沒有標準的答案。
== PI3KCA 愛克利(Alpelisib) 能夠抑制PI3K 活性。
在目前為止(大腸直腸癌)。
這種所謂的沒有改造或改造的細胞治療(日本，台灣，大陸)，在筆者沒有看到很有效的案例 (當然或許是 筆者經驗不夠，你也不要問我!!)。
如果病友，真的要選擇這種治療，建議多聽專家的意見及國外最新臨床試驗文獻，尤其是，"不是"替你進行細胞治療專家的意見。如果你的專家跟你說很有效，大概你就要小心了。
常常在癌症的後期治療中，因為接受過太多藥物治療，常常導致癌症細胞的”腫瘤異質性”，越來越高，因此常常出現所謂的: 不對稱惡化現象。
在不對稱惡化的時候，一般還是以系統性的治療為主，但是局部性的治療，或許可以幫忙盡量控制腫瘤，並且試著延長生命，這些所謂的局部性的治療，其實非常多，而且常常沒有絕對的臨床試驗支持，在這邊，只能建議各位病患以及家屬如果你有這種需求，建議直接諮詢: 準備幫你做的醫生，討論清楚，再做決定。
我們並沒有辦法提供詳細的資訊給各位參考。
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/off-label
~~~ However, if your doctor prescribes a drug for an off-label use to treat your cancer, they are basing the decision on knowledge of and experience with the drug, as well as on research that shows it might be helpful for your stage and type of cancer
~~~ 但是，如果您的醫生開立了一種藥物用於非適應症用途來治療您的癌症，那麼他們的決定是基於對該藥物的了解和經驗，以及表明該藥物可能對您的癌症分期和類型有幫助的研究。
~~~ Discussing these questions with your doctor can help you understand why your doctor might prescribe an off-label drug for you.