2019/12/26

這幾天，同事有討論到:黏液性的大腸直腸癌預後是否比較不好?文獻上，的確有些文章是說比較不好，但是在臨床上，一直感覺，有些好有些不好，其實並不是同一群人?剛好想到很久以前有整理的資料庫(2008 大腸癌 ) 順便看一下真實的狀況是如何?

以下的資料是整理到2008年的時候，這時候並沒有特別多的標靶治療，其實還是傳統化療的時代，去看看所謂的黏液性的大腸直腸癌病人是不是真的比較不好?

其實不論是第一到第三期或者是第四期其實他的預後差不多，也就是說，或許是有人好有人不好，圖在這邊提供大家討論參考

2019/12/24

行醫過程中 發現 人多數只有自己

2019/12/17

隨著癌症病人的治療 慢慢逐漸改善 病人長期存活下來的問題也浮出檯面 台灣的社會 慢慢向 美國的方式靠近 也就是說 沒有結婚單親家庭法律上的家庭 越來越多照顧上的責任去越來越不清楚 導致權責非常不清 常常有些遠房的親戚 會在最後加入戰局 當然 也有些家人 很難說對錯該不該負責任 因此每一個人 都應該把自己照顧好 照顧你越多的人 你應該給他越多 只有出嘴巴的人根本不用理他 因為這都是假象 人常常 覺得遠來的和尚 會念經 就是好 也因為這樣造成很多家庭照護的問題糾纏不清 勸告所有生病的人 留在旁邊照顧你的人就是你最親的人 現在的家庭 結構越來越複雜 或許我們的照顧方式也要 改變 但是 不可能跟美國看齊因為我們付出的成本是人家的十分之一不到 如果 你沒有真的照顧別人 親自去照顧 那請你保持沉默 去協助那些真正照顧的人把病人照顧得更好 以前 有一位學者老師愛吹牛 常常說他會握著病人手 直到死亡 但是事實上她所創立的系統 卻是對病人住院時間有所限制這就是現實與理想的差別 既然有差別 就不要過度吹噓

突然想到十幾年前我下鄉的時候 遇到的病人的狀況 有一對老夫妻送到急診來狀況危急 問老婆婆說你有直系家人嗎 老婆婆一直重複的 無意識的回答我他有7個兒女 都非常優秀每個都是博士但是全部在國外沒有人在身邊照顧他們 這一件事情讓我一輩子印象深刻 這就是人家說的高明聰明的人只會助死不助生

亞洲人 常常會說你不要告訴病人病情 但是這樣常常導致病人 對病情有所誤解 坐下不正確的判斷 尤其是對 年紀很輕或者是很老的 病人做錯誤的決定 將來導致很多扣款 其實多數的時候只是大家都在逃避責任

2019/12/17

今天想到 有些人 覺得她問別人 別人一定要回答 但別人問她就不對 自守門風 真是怪了

2019/12/16

今天 有一位病人 來諮詢我們的門診 在所謂的第二期是否該進行 輔助性 化學治療 在回答這個問題之前 應該先認清大腸直腸癌 第二第三期預後的狀況 簡單的問題就是說 第二期跟第三期誰活得比較久 其實根據資料 第二期跟第三期其實 他的存活 是一樣的 因為每一期又分為a b c 存活主要是根據A B C不是2 3 期   只要是高復發風險的23期 建議都是 把輔助性化學治療做好做滿免得將來有遺憾

2019/10/29

建議健保局 胸部電腦斷層要幾付 可以救更多人

應該鼓勵新藥 策略 以改變治療

不應把資源耗費在炒資料發impactor factor

 

 

2019/10/26

# 以下文件 提供同好參考: 第一次生物化學治療核對單(Look before Leep) https://docs.google.com/document/d/e/2PACX-1vSuORG8j-2LUPNuGG4FYqB5ggF5mLBL09hABeWFUeKogcJeO8BW2D1mBnw0WJ_RXnDWG0d9DHfCcMIS/pub

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就像端午節吃粽子，有些粽子包的很簡單，但是很好吃，有些粽子包得很高級，裡面充滿干貝，蛋黃，蝦子，但是卻不一定好吃。

簡單說:適合的就是最好吃，簡單的不一定不好吃。

癌症的治療，有時候，還是會導致無法預計的不良反應。

在我們系統的同意書裡面就有提到:

有些老人家或者是有很多共病症的病人，像是心房顫動，高血壓，糖尿病，血管狹窄這樣的病人在接觸化學治療的時候，其實有時候，還是會遇到一些嚴重的不良反應:

像是中風，心肌梗塞，心律不整。

只能在藥物的使用上，經過討論，選擇目標，做適當治療(不一定最有效)。 

目前癌症的治療，不論是早期和晚期的癌症，都是個漫長的過程(偶爾，我看到病人的次數，比小孩看到病人的次數還多)。

期別早的腫瘤，治療較短，但是適當的追蹤更為重要。

晚期的癌症，追蹤只是必須的。但是治療卻是非常的漫長。有的病患，甚至在初期的規劃就是兩三年而且目標常常變來變去，常常從可以轉移切除變成不能轉移切除。

2019/10/24 

所有治療，研究，研發，實驗，能夠驗證的只有時間，市場 (就像 youtuber and 點閱率 and  AI with training validation and test)，而不是 Impact Factor。這個網站內容都標時間，就是希望多年後，能夠了解預測率是多少。 

人目前不能勝天(所以秦始皇死了)，很多年輕病患家人，父母不能接受病情，因此常常把情緒，重擔轉移至家人(愛我的人傷我最深)，甚至醫護人員身上。常常反而使治療受到影響。

2019/10/14

古諺有云，樹欲靜而風不止，子欲養而親不待。這句話:或許表面上，講的是孝道的故事，但是，實際上，或許反應的是自己深層的想法及仕途。

如果，只看"樹欲靜而風不止"，它代表的是，人在江湖身不由己，也就是說，自己的前途比較重要(風即老闆)。因此另外一句古諺:"風動幡動，到底是風動還是幡動，其實是人的心在動。

綜合上述兩句，其實動的都是人的心。

醫院屢見很多旅居國外的家人平時，無法照顧長輩，因此不知道照顧的辛苦是非常的巨大， 常常認為，樹欲靜而風不止，那請問別的樹為什麼會止。

常常告誡老一代的人，能動則動，不要等到不能動，才喊著要動。這種都是沒有意義的，國外或許某方面，注重個人的生活或許就是要在人可以行動時候去行動，發揮自己的價值。而不是等待別人來證明你的價值(醫學文獻亦然，以前需靠雜誌社傳遞知識，現在根本YOUTUBE可以取代，IMPACT FACTOR，常淪為斂財工具)。

因此，不論 "樹動 風動"；"風動 幡動"，其實主動的是自己的心，改變自己的心，生活才會過的更好。

同樣的，在社會上很多人都會說，樹要隨風動，才不會斷枝，如楊柳隨風飄。只有樹茁壯才能擋風。因此我只能配合風。最後只形成一片雨林。

樹欲靜而風不止，最深層意思，應該是"自己要去行動改變"，小則照顧自己，大則照顧社會。 制度建立，才能幫助更多的人。不是只有一個所謂的警察檢察官法官政府來保證人民的生活，而是要全民來保障自己的生活。

撇開美國槍枝的爭議，在某方面美國允許個人擁有適當的武力，就是為了捍衛全民的生活。 另外常常公家機關，最喜歡搞所謂的電腦制度，都不知道，舉例來說:所有的電子所需要做的事情，加起來根本是無窮無盡，每一個主政者，只想自己的功績，做自己的格式，從來沒有想過所有的勞務加起來的電子資料量有多大，一個好的電子制度，應該規定電子系統要有勞務上限。在適當上限下，請工程師醫院管理者降低重複的作業或減輕工作的量，這樣才是一個有效能的電腦制度。

電腦，是用來協助人做的更好而不是製造出更多勞務，讓人去做。這是很多人不了解的一件很重要的原則，開發電腦系統，這個是最重要的根本原則。

2019/8/1

常常 有時候 早上解釋病情的時候 希望跟家人 解釋 但是常常遇到一件很奇怪的事情 跟 病人及配偶 談病情 也希望 跟他的 直系子女解釋 但是 有些父母就會常常說 女兒已經嫁出去了 跟我說就好其實或許在以前 這是對的 但是目前卻是錯的 男生女生在小時候吃的飯半斤八兩當然如果有些父母重男輕女 和社會就觀念太重那當然 女兒就是嫁出去了 但是在現今的社會 講求男女平等 常常有時候有些人在照顧的時候說我是女生 但是分錢的時候 又說法律說男女平等 當然有些兒子也是拿錢不辦事 不照顧父母 造成這些 社會問題 最大的亂源 第一個常常是父母 因為你偏心 第二個 常常是兒女 因為你自私社會是需要導正風氣的 所謂的男女平等 其實真正的含義是 權利與義務的概念而不是生殖器官的差別 希望 所有盡責的父母在其中老之時 兒女就應該盡你該盡的責任 而不是只會耍嘴皮子 控制 別人 照顧父母

2019/6/6(9)

治療癌症，最重要的是家人自己對於病人不能治癒時，接受病情不能治癒，因為如果故意不正視，只是導致病人遺憾；另外，有些人，會逃避壓力把壓力投射別人(朋友)甚至醫護人員身上，醫院政府家人應該出面。

2019/6/1

小時候，聽村中長輩說過一句話，"助死不助生"。

大家總是在喪禮時鋪陳，讓"王者"倍感尊榮，但事實上，"王者"在世時，卻了然一身。

俗諺其來有自，卻讓人不勝唏噓。

2019/5/30

癌症治療，進步越來越快，需要的是風險管理，誠實告知，法律保障醫療人員，病人才真正受益。
聽說有一陣子，竟然有條文說想通過"自體細胞治療"用於"輔助治療"，這是很怪的事情，因為風險遠大於利益。

2019/5/26

這幾年，因為個人興趣也接觸了一些電腦程式的撰寫。在這個過程中，發現一些非常有趣的問題:其實，所有程式的底層理論基礎，都是歐美開發的。

亞洲很多所謂的人工智慧論文或者是互聯網的使用，根本都是建立在拷貝國外的底層，或者是使用國外的底層程式上面。說真的就是一個工匠，亞洲的教育體制常常吹牛自己有多少AI論文，用論文當凶器。但是真正對基礎有影響的研發，沒有人願意投入，真是有趣。 更不用說醫療，更是代工業，如何言自己是高端醫療。

2019/5/21

台灣慢慢進入， 老人化 ，老人顧老人 ，單身化， 的社會。

很多老人在台灣，國外很多優秀的小孩 ，但是老人的照顧 ，不是憑空可以照顧的， 需要的是關心 。這不是機器人可以取代的， 多少人擔心自己，多餘擔心老伴 ，因此 ，常常會以小孩子的榮耀為重要。 這是最自私的。說白一點， 需要照顧的是老人，你的父母，不是你的兒子，你的女兒。

照顧小孩子， 其實是一種"本能"想要"照顧自己"反射動作。

臨床醫療，不是單純研究細胞，電路，土木工程，手機，訊號(各種專家)。

有其嚴謹，演化，希望儘量保護病患安全兼顧效果，制度經過"很多人的犧牲"才慢慢成型。

做基礎研究的人，常常容易以為，控制人體跟實驗室一樣，根本是以管窺天(人老病死，是目前無法扭轉的過程，我看過很多各種領域的所謂專家，以為自己操縱自己的小火星，就可以縱橫銀河系，嘗試螳臂擋車，臂毀車無恙，最後只會怪別人)。更應該去了解生命的奧秘，保持一顆敬畏的心。以TCGA資料這麼完整來說，也只不過幾萬人，但是世界有幾億人口，變數就有多大。

治療病人不是用來成就自己的自尊感。

告訴所有"細胞治療"相關機構，尤其是日本醫界，自己治療的不良副作用請自行處理，不要只賺錢不維修。請明確告知風險效益。

2019/5/19

很奇怪，世界上，有一定"微比例"的人自己有問題的(米有百百種)，為什麼?醫療要幫這些人扛責任。醫療人員不是你的出氣筒。

2019/5/18

癌症治療，來自基礎生物研究，藥物或許會變成一把刀，取代真正的刀。沒有新藥的年代，雖然開刀，存活還是很短。肉眼可見的腫瘤太少了。開刀還是要慎重。

台灣的醫療 ，自詡很進步。 但是往往大家都忽略了一件事情， 我們的進步是指用了很多國外發明的東西， 而不是自己創造的東西， 簡單說：是幫別人數鈔票； 當然也是幫助到病人。 但是更長期的發展，應該是把自己的基礎打好， 發展自己的東西。 否則 ，這是一個工匠的level ，永遠就是個追隨者。AI 在臺灣更是個醜字形容。醫療，有其歷史。

2019/5/10

常常有人會說:

醫生請不要告訴我們不好的病情，這樣太殘忍;但是，有的人又會說醫生都不告知真病情，這樣没告知，常常相互矛盾。

其實，真相常常是病患期待跟醫療現實差很大，因為並不是癌症都可治好，因此，家人常常選擇性失憶，希望把責任，委託到別人身上。

就像吃中藥有問題不投訴中醫，又要叫西醫收拾。我們"沒能力"也"没法子"處理別人造成的問題，疾病太嚴重時，只能緩和安寧治療。

也告知所有病人，太多小動作大家都知道，不自重者，別人亦不重之。

2019/4/25

以前常覺得很奇怪，為什麼華人的孫悟空一定是猴子樣，一點也不紅。

但是日本的孫悟空卻變成超級賽亞人(七龍珠)，瘋靡世界。

知識 ，正朝著扁平化發展，獲取得方式越來越多，同樣發佈的方式也多元化；

就像演藝明星，不再一定要靠電視台一樣。YouTube 取代電視。
說難聽一點，期刊真的重要嗎？ 根本一點都不重要，因為你自己就可以取代期刊，自由傳遞知識。

學界，醫界，教育也是:以學界言，
Impact Factor 就像孫悟空的金箍圈讓他永遠逃不出唐三障嘴吧。

最糟糕的是，猴子永遠是猴子。

2019/4/14

台灣的醫療，慢慢進入一個春秋戰國時代。

在新聞上看到一個宣揚保住肛門比例的新聞，非常不好的事情。

只討論保住肛門，卻沒有討論導致的"肛門沒有效果"，以前的老師們常常說，

我們要保住的不是只有肛門的形狀，如果肛門功能太差，病人更是痛苦。

因此討論這樣的議題，一定要全面性討論:

包括為了保住肛門，導致病人更高的死亡率，復發率，而不是只是一味的宣傳什麼台灣保住肛門是全世界最高，這根本是笑話，是阿Q，義和團。

全世界癌症的治療，幾乎都是來自西方國家新的藥物的發展，大腸直腸癌病人每半年的存活率增加，幾乎都是來自一個新藥研發成功，新藥研發成功後病人活得更久，使得物理性治療又有介入的機會，再讓病人活得更久。

以我個人治療這個癌症的經驗來說，過度強調"太深入的物理性介入"其實不是一個可能最好治療的角度，應該要通盤去考量目標，適當的物理性介入，才是有正確做法。

美國，不是一個最會技術開刀的國家，但是比起其他會開刀的國家，人家的存活率並沒有比較差，台灣不適合再拿健保資料庫來製造一些假新聞，吹噓自己。

(有興趣，去看看"良醫墨非" 是部改編自朴才範執筆之同名韓國電視劇，的美國版電視影集，重點不是自閉症主角醫術有多高，而是醫院決定一種爭議治療的討論團隊是多嚴謹，包含類似法律顧問)

2019/4/13

醫療是個科學，羅輯歸那很重要，結果不對，必有因，借由電腦程式幫忙，會使人為誤導更降低但也需要人的創新，一味抄程式是最大問題，python異軍殺出，更深奧的意義或許是人的基礎功更差了。

2019/3/28

常常有人問為什麼你打的劑量跟書上或者是文獻不太一樣。

其實這牽涉到臨床經驗的累積，很多時候，臨床試驗導出來的劑量，是一個相對安全的劑量， 但是卻強調效果的劑量，而且實務上，病人都是屬於體力較好的，因此最後臨床使用劑量80%都不是原始劑量。

舉個例子來說 如果病人的體質不好，治療後有可能就會得到很奇怪的感染，通常這種很奇怪的感染，常常都是一些對正常人是沒有影響的病毒或不典型的細菌，記得有一次，一家人坐飛機，最後得流感，只有那位做化療的病人，而且變成一個急性呼吸窘迫症候群。

所以在癌症治療病人上，很多事情是很難100%預測，只能在很多經驗的基礎上去盡量預防這種無法預測的併發症。所以人家說的好，知識是無價的，尤其是有用的知識。

另外 ，目前癌症的治療，慢慢走向慢性病化，也就是說，耗費資源越來越多，人力成本越來越高。 但是常常病患及家人的期待遠超過 臨床醫師所能給與。

因此常常會有 一些 小的 落空 造成摩擦 或許 家人病患應該去了解 這些的差別 。以台灣目前的醫療制度 根本不可能提供所謂的真正的美國式醫療. 如果大家有看過美國醫藥費用，就知道， 美國式的 醫療，成本有多高，請問又有多少願意買保險呢 ？又有多少願意付出呢？ 很多人願意買蘋果手機最高等級但是不願意買保險。就像開跑車撞死人確說沒錢一樣！感善方式就是買肇事率高的跑車強烈高保險保護大家。

2019/2/4

治療癌症，走跳病房，觀察人生百態，驀然發現，比你年輕一代的人，都是你潛在的護理資源，年輕一代的人，容易感受溫度，尤其是真誠的溫暖（你老了能幫你的是年輕人，風雨中的幼苗總是特別茁壯），這種印痕人際，小而美。

2019/1/29

機構花錢，請工程師應該是請工程師配合臨床需求達到目標，而不是臨床使用者去配合工程師 做出來的系統，那幹嘛還要請工程師。現在的網頁電腦系統，JAVASCRIPT功能超級強大，可以做出想像不到事情，工程師一個人或幾個人騰出的時間，能節省成千上萬的人的時間，不是成千上萬人的時間浪費掉，配合一個人或幾個人做不出來的工程師的時間。根本沒成本效益。國外的生資軟體發展可見一般。

2019/1/25

記得8-9年前，跟頭目討論申請必要的基因檢測，用外面實驗室簽約合作，當時收到的資訊是不建議發展，現在全臺灣如火如屠展開,到處簽約，昨非今是，現在看到的是大家都在比硬體，但很有趣的是臨床導向分析確沒人重視，留待數年後驗證我看到的現象，如果當時發展，我們的廟就是最大的。現在晚了。臺灣發展這之前應該先看TCGA做到哪了，不然就是凱喇的。而且應公開資料無償使用。才能讓臺灣有智財。

2019/1/16

臺灣用健保資料庫做的結論多是association,就像國外超愛討論維它命，但最後根本在臨床試驗失敗(vit D)，看看美國TCGA 資料庫，十年磨一劍，就知道健保資料庫會危害臺灣長期發展，將人力導錯領域。看看R PROGRAM 10年進步就知差異有多大。

2019/1/15

LONSURF 有的人會頭痛 0.9% 但要小心腦轉移。

2019/1/12

臺灣的有些公衛症策應該定期檢討，成效。

例如流感疫苗，應該用健保資料庫分析成效如果數億救不了幾人，是否應治療更需要的領域，採購及試用對象，成本功效需再評估。

很多公家政策就像射箭，射後不理，亂箭傷人。

2019/1/11

最近x院有點失控了，我覺得有些報告延遲了2-3倍時間，還沒有報告，這些又不是我們一線照顧醫師的責任，卻推到一線照顧醫師的身上。奇怪，領費用時候都說是做的人，責任，申覆卻落到沒領的人，真是個好制度。

2019/1/8

最近使用國外的TCGA資料庫分析大腸直腸癌的特性，發現光是靠文獻是不行的。

因為很難掌握精髓以及細節以及自己想看的東西。

藉由親自操作原始資料可以真正了解腫瘤的特性或許對將來治療癌症病人，能夠有更深的了解 另外，最近看見台灣從小到大各式各樣的機構忙著所謂的智慧行動智慧生活。其實說真的，又有多少人了解，什麼叫真正的AI，什麼叫做機器學習，還是說難聽的只是跟潮流。

又有多少人，真正操作過程式了解底層運作的模型，做出來東西，有什麼真實性可言?

真正的智慧醫療，其實就是所謂的大型資料庫的蒐集資料，有資料才能夠有演算法介入，有演算法才能夠算出真正的有用的知識，而不是只是買一堆的軟體寫一堆App。

想想就好笑，4年前我覺得這事可以做事情，付諸實行(HTC)。

很多人不以為意，也有的人認為可行，之後運氣不好，因故(HTC)中斷，現在各機構卻大張旗鼓，真是昨是今非啼笑皆非。

2019/1/3

今天突然有感而發，記得我在讀大學時候，大概會20年前，陽明大學上課的老師，是規劃健保制度的第一代的Lee學長，當時他在課堂上說:健保制度規劃的當時，就已經知道結局了。太細的細節我就不說了，過了這麼多年後每一件事情都驗證了。

這不是一個很可怕事情嗎 明明知道是錯的制度，卻依然先做再說，反正有問題是10年20年後，不關他屁事了(先"生了"自說)。台灣的製度，就跟台灣的工業一樣，停留在硬體取勝，軟體智慧 並不是我們這種地方所重視的，就像台灣只能幫 Apple Google 代工，汙染留在台灣，別人卻用他的智慧，賺了大錢。台灣再繼續壓榨智慧財產權，換取苟延殘喘的機會，實在是一個惡性循環的現象。

但是就像健保制度一樣，反正有問題是10年20年的事情，不關規劃的人的事。

記得以前看過一篇文章，怎麼評論一個好的主管，最好的方式，就是看五到十年後，他所任用的人，所做事，所規劃的藍圖，是否真的實現。但是最現實的是，這樣一個考核，需要就是時間，但是時間卻是沒辦法回溯的。也沒辦法回到過去，改變決定(千金難買早知道)。寫下這一段話真的是有感而發，留下一個時間的足跡。留待以後，證明這些想法是對的。也想告訴普眾，你們跟規劃的人絕對是不一樣的飲食，但或許，規劃的人哪天也會自食惡果。